NOME COMPLETO DO DECLARANTE________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/______
Nº Identidade: __________________
CPF _____________________________
Este documento contém declaração, baseado nos termos da Resolução CFM 1.995/2012, no qual a vontade do declarante no que respeita aos cuidados de saúde que deseja ou não receber em fase de incapacidade para prestar consentimento válido e atual é redigida numa declaração escrita.
Se em alguma fase da minha vida o meu médico assistente determinar que eu tenho uma doença incurável ou terminal e que a utilização de meios de diagnóstico e tratamento, como operações ,respiração e alimentação artificias (incluindo sonda gástrica) apenas servem para prolongar artificialmente o processo de morte, é de minha vontade que esses procedimentos extraordinários e desproporcionais sejam interrompidos ou, de preferência, que não sejam iniciados, e que seja permitida a evolução natural da minha doença sendo apenas providenciados os cuidados paliativos necessários para o meu conforto ou para o alívio das dores e sofrimento.
Na ausência de capacidade da minha parte para, de um modo informado e esclarecido, consentir na utilização de meios extraordinários e desproporcionais de tratamento é minha vontade que esta declaração seja respeitada pela minha família e pela equipe médica enquanto expressão final do meu direito de recusa de tratamento e de aceitar as consequências desta decisão.
Esta Diretiva Antecipada de Vontade deve continuar a produzir efeitos apesar do meu estado de incapacidade.
Ao assinar este termo, indico que estou emocional e mentalmente competente para efetuar esta Diretiva Antecipada de Vontade e que entendo o objetivo, o alcance e as consequências deste documento, na presença das testemunhas abaixo assinadas.
Local e data: _________________________________
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Assinatura do Declarante
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Nome, nº de Identidade e Assinaturas das Testemunhas
