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INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

DOU EM 29/03/2022 | Edição: 60 | Seção: 1 | Página: 132

(...)

ANEXO I

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

REQUERIMENTO DE ATUALIZAÇÃO DO CNIS - RAC

1. INFORMAÇÕES BÁSICAS

Nome civil:

CPF:

Número de Inscrição (NIT/PIS/Pasep/NIS):

Data de nascimento:

Nome da mãe:

2.TIPO DE ATUALIZAÇÃO

2.1 ACERTO DE DADOS CADASTRAIS

2.1.1 INCLUIR

1. Nome social:

2. Nome civil:

3. Nome da mãe:

4. Nome do pai:

5. Data de nascimento:

6. Sexo:

7. Estado civil:

8. Grau de instrução:

9. Cor/Raça:

10. Nacionalidade:

11. Município de nascimento/UF:

12. País de origem

13. Chegada ao País *estrangeiro:

14. Endereço principal:

15. Endereço secundário:

16. Telefones: Fixo: (DDD: _____) Nº__________________________________

Celular: (DDD: _____) Nº __________________________________________

Principal: (DDD: _____) Nº _________________________________________

Secundário: (DDD: _____) Nº ________________________________________

17. CPF:

18. Nº CTPS: _______________ Nº Série: ________ Data de Emissão: _____/_____/______

19. Nº Carteira de Identidade (RG) :

20. Nº Título de eleitor:

21. Nº Termo Certidão de nascimento:

22. Nº Termo Certidão de casamento:

23. Nº Carteira de marítimo:

24. Nº CNH: _______________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

25. Nº Passaporte: ___________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

26. Nº Documento estrangeiro:

2.1.2 EXCLUIR

1. Nome social:

2. Nome civil:

3. Nome da mãe:

4. Nome do pai:

5. Data de nascimento:

6. Sexo:

7. Estado civil:

8. Grau de instrução:

9. Cor/Raça:

10. Nacionalidade:

11. Município de nascimento/UF:

12. País de origem

13. Chegada ao País *estrangeiro:

14. Endereço principal:

15. Endereço secundário:

16. Telefones: Fixo: (DDD: _____) Nº__________________________________

Celular: (DDD: _____) Nº __________________________________________

Principal: (DDD: _____) Nº _________________________________________

Secundário: (DDD: _____) Nº ________________________________________

17. CPF:

18. Nº CTPS: _______________ Nº Série: ________ Data de Emissão: _____/_____/______

19. Nº Carteira de Identidade (RG) :

20. Nº Título de eleitor:

21. Nº Termo Certidão de nascimento:

22. Nº Termo Certidão de casamento:

23. Nº Carteira de marítimo:

24. Nº CNH: _______________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

25. Nº Passaporte: ___________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

26. Nº Documento estrangeiro:

24. Nº CNH: _______________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

25. Nº Passaporte: ___________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

2.1.3 ALTERAR

DE:

1. Nome social:

2. Nome civil:

3. Nome da mãe:

4. Nome do pai:

5. Data de nascimento:

6. Sexo:

7. Estado civil:

8. Grau de instrução:

9. Cor/Raça:

10. Nacionalidade:

11. Município de nascimento/UF:

12. País de origem

13. Chegada ao País *estrangeiro:

14. Endereço principal:

15. Endereço secundário:

16. Telefones: Fixo: (DDD: _____) Nº__________________________________

Celular: (DDD: _____) Nº __________________________________________

Principal: (DDD: _____) Nº _________________________________________

Secundário: (DDD: _____) Nº ________________________________________

17. CPF:

18. Nº CTPS: _______________ Nº Série: ________ Data de Emissão: _____/_____/______

19. Nº Carteira de Identidade (RG) :

20. Nº Título de eleitor:

21. Nº Termo Certidão de nascimento:

22. Nº Termo Certidão de casamento:

23. Nº Carteira de marítimo:

24. Nº CNH: _______________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

25. Nº Passaporte: ___________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

26. Nº Documento estrangeiro:

PARA:

1. Nome social:

2. Nome civil:

3. Nome da mãe:

4. Nome do pai:

5. Data de nascimento:

6. Sexo:

7. Estado civil:

8. Grau de instrução:

9. Cor/Raça:

10. Nacionalidade:

11. Município de nascimento/UF:

12. País de origem

13. Chegada ao País *estrangeiro:

14. Endereço principal:

15. Endereço secundário:

16. Telefones: Fixo: (DDD: _____) Nº__________________________________

Celular: (DDD: _____) Nº __________________________________________

Principal: (DDD: _____) Nº _________________________________________

Secundário: (DDD: _____) Nº ________________________________________

17. CPF:

18. Nº CTPS: _______________ Nº Série: ________ Data de Emissão: _____/_____/______

19. Nº Carteira de Identidade (RG) :

20. Nº Título de eleitor:

21. Nº Termo Certidão de nascimento:

22. Nº Termo Certidão de casamento:

23. Nº Carteira de marítimo:

24. Nº CNH: _______________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

25. Nº Passaporte: ___________________________ Data de Emissão: _____/_____/_______

26. Nº Documento estrangeiro:


2.2 ACERTO DE VÍNCULOS E REMUNERAÇÕES

2.2.1 INCLUIR

VÍNCULO DE TRABALHO NA CONDIÇÃO DE:

Empregado ( ) Empregado doméstico ( ) Trabalhador Avulso ( )

Empregador:

Identificador CNPJ/CEI/CPF:

Nº CTPS: _____________ Nº Série: _________ Data de Emissão: _____/_____/________

Data de início: _____/_____/_______ Data-fim: _____/_____/________

Observação:

Ano: _______

Remunerações

Ano: _______

Remunerações

Mês

Valor (R$)

Mês

Valor (R$)

Janeiro

Julho

Fevereiro

Agosto

Março

Setembro

Abril

Outubro

Maio

Novembro

Junho

Dezembro

2.2.2. EXCLUIR

VÍNCULO DE TRABALHO NA CONDIÇÃO DE:

Empregado ( ) Empregado doméstico ( ) Trabalhador Avulso ( )

Empregador:

Identificador CNPJ/CEI/CPF:

Nº CTPS: _____________ Nº Série: _________ Data de Emissão: _____/_____/________

Data de início: _____/_____/_______ Data-fim: _____/_____/________

Observação:

Ano: _______

Remunerações

Ano: _______

Remunerações

Mês

Valor (R$)

Mês

Valor (R$)

Janeiro

Julho

Fevereiro

Agosto

Março

Setembro

Abril

Outubro

Maio

Novembro

Junho

Dezembro

 

 

2.2.3 ALTERAR

DE:

VÍNCULO DE TRABALHO NA CONDIÇÃO DE:

Empregado ( ) Empregado doméstico ( ) Trabalhador Avulso ( )

Empregador:

Identificador CNPJ/CEI/CPF:

Nº CTPS: _____________ Nº Série: _________ Data de Emissão: _____/_____/________

Data de início: _____/_____/_______ Data-fim: _____/_____/________

Observação:

Ano: _______

Remunerações

Ano: _______

Remunerações

Mês

Valor (R$)

Mês

Valor (R$)

Janeiro

Julho

Fevereiro

Agosto

Março

Setembro

Abril

Outubro

Maio

Novembro

Junho

Dezembro

PARA:

VÍNCULO DE TRABALHO NA CONDIÇÃO DE:

Empregado ( ) Empregado doméstico ( ) Trabalhador Avulso ( )

Empregador:

Identificador CNPJ/CEI/CPF:

Nº CTPS: _____________ Nº Série: _________ Data de Emissão: _____/_____/________

Data de início: _____/_____/_______ Data-fim: _____/_____/________

Observação:

Ano: _______

Remunerações

Ano: _______

Remunerações

Mês

Valor (R$)

Mês

Valor (R$)

Janeiro

Julho

Fevereiro

Agosto

Março

Setembro

Abril

Outubro

Maio

Novembro

Junho

Dezembro

 

 

2.2.4 TRANSFERÊNCIA DE VÍNCULOS E REMUNERAÇÕES CONSTANTES NO CADASTRO DE TERCEIRO PARA O CADASTRO DO REQUERENTE

Do NIT/PIS/Pasep/NIS: _____________________________________________________

Para o NIT/PIS/Pasep/NIS: __________________________________________________

VÍNCULO DE TRABALHO NA CONDIÇÃO DE:

Empregado ( ) Empregado doméstico ( ) Trabalhador Avulso ( )

Empregador:

Identificador CNPJ/CEI/CPF:

Nº CTPS: _____________ Nº Série: _________ Data de Emissão: _____/_____/________

Data de início: _____/_____/_______ Data-fim: _____/_____/________

Observação:

Ano: _______

Remunerações

Ano: _______

Remunerações

Mês

Valor (R$)

Mês

Valor (R$)

Janeiro

Julho

Fevereiro

Agosto

Março

Setembro

Abril

Outubro

Maio

Novembro

Junho

Dezembro

 

2.3 ATUALIZAÇÃO DE ATIVIDADE

2.3.1 INCLUIR ATIVIDADE

1. NIT: ___________________________________________________________________

2. Tipo de filiado: __________________________________________________________

3. Ocupação: _________________________ (no formulário dinâmico, inserir a lista CBO)

Data de início: _____/_____/_______ Data-fim: _____/_____/________

Observação: ____________________________________________________________________

Declaro, para os devidos fins, que exerço/exerci atividade de filiação obrigatória, referente às contribuições constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais - CNIS, vinculadas ao NIT conforme acima referenciado, na atividade e período conforme acima relacionados.

Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades do artigo 299 do Código Penal Brasileiro, conforme descrito abaixo.

"Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir, ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante."

Local e Data: ______________________________, _______/ _______/ __________

_____________________________________________________

Assinatura do Filiado/ Solicitante

2.3.2. EXCLUIR ATIVIDADE

1. NIT: ___________________________________________________________________

2. Tipo de filiado: __________________________________________________________

3. Ocupação: _________________________ (no formulário dinâmico, inserir a lista CBO)

Data de início: _____/_____/________ Data-fim: _____/_____/________

Observação:_______________________________________________________________

Declaro, para os devidos fins, que exerço/exerci atividade de filiação obrigatória, referente às contribuições constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais - CNIS, vinculadas ao NIT conforme acima referenciado, na atividade e período conforme acima relacionados.

Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades do artigo 299 do Código Penal Brasileiro, conforme descrito abaixo.

"Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir, ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante."

Local e Data: ______________________________, _______/ _______/ __________

_____________________________________________________

Assinatura do Filiado/ Solicitante

2.3.3 ATUALIZAR ATIVIDADE

DE:

1. NIT: ___________________________________________________________________

2. Tipo de filiado: __________________________________________________________

3. Ocupação: _________________________ (no formulário dinâmico, inserir a lista CBO)

Data de início: _____/_____/________ Data-fim: _____/_____/________

Observação: ______________________________________________________________

PARA:

1. NIT: ___________________________________________________________________

2. Tipo de filiado: __________________________________________________________

3. Ocupação: _________________________ (no formulário dinâmico, inserir a lista CBO)

Data de início: _____/_____/________ Data-fim: _____/_____/________

Observação: ______________________________________________________________

Declaro, para os devidos fins, que exerço/exerci atividade de filiação obrigatória, referente às contribuições constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais - CNIS, vinculadas ao NIT conforme acima referenciado, na atividade e período conforme acima relacionados.

Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades do artigo 299 do Código Penal Brasileiro, conforme descrito abaixo.

"Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir, ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante."

Local e Data: ______________________________, _______/ _______/ __________

_____________________________________________________

Assinatura do Filiado/ Solicitante

 

2.4 ACERTO DE CONTRIBUIÇÕES

Informe os dados para atualização

2.4.1 INCLUIR (exceto de GPS/DARF*)

* a partir da competência em que os sistemas da RFB e INSS estiverem integrados

Contribuição Ano:

Competência

NIT/PIS/Pasep/NIS

Código

Valor (R$) autenticado

Valor da contribuição

Valor dos acréscimos legais

Data de Pagamento

Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

2.4.2 EXCLUIR (transferir para Área de Inválidos - ADA)

Contribuição Ano:

Competência

NIT/PIS/Pasep/NIS

Código

Valor (R$) autenticado

Valor da contribuição

Valor dos acréscimos legais

Data de Pagamento

Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________

  

2.4.3 DESMEMBRAR

Distribuir valores recolhidos de forma consolidada em uma só competência, para as demais competências incluídas no recolhimento.

Contribuição Ano:

Competência /Ano da consolidação (MM/AAAA)

NIT/PIS/ Pasep/NIS

Valor (R$) autenticado (incluindo juros e multa)

Código

Data de Pagamento

Competências/Ano incluídas no recolhimento (MM/AAAA)

Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2.4.4 TRANSFERÊNCIA DE CONTRIBUIÇÕES

Do NIT/PIS/Pasep/NIS: ______________________________________________________

Para o NIT/PIS/Pasep/NIS: ___________________________________________________

Contribuição

Ano:

Competência

NIT/PIS/ Pasep/NIS

Código

Valor (R$) autenticado

Valor da contribuição

Valor dos acréscimos legais

Data de pagamento

Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________

Local: ___________________________

Data: ______/________/_________

Assinatura:

___________________________________

ANEXO II

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

DECLARAÇÃO DE CONFIRMAÇÃO DO ENVIO DE DADOS TRABALHISTAS E PREVIDENCIÁRIOS PELO eSOCIAL E INFORMAÇÃO DOS NÚMEROS DOS RECIBOS ELETRÔNICOS

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR, EMPREGADOR DOMÉSTICO OU EMPRESA CONTRATANTE/ COOPERATIVA:

NOME/RAZÃO SOCIAL:

CNPJ/CEI(CAEPF/CNO)/CPF:

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO, EMPREGADO DOMÉSTICO OU CONTRIBUINTE INDIVIDUAL QUE PRESTA SERVIÇOS A EMPRESA/COOPERATIVA:

NOME:

CPF:

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO/ORGÃO EXPEDIDOR:

NIT/PIS/Pasep/NIS:

PAI:

MÃE:

DATA DE NASCIMENTO:

INFORMAÇÕES TRABALHISTAS:

 

TIPO DE CONTRATO

( ) EMPREGADO URBANO

( ) Contrato de trabalho: ________________________

( ) Contrato de trabalho intermitente

 

Informar o tipo de atividade exercida:

______________________________________________

( ) EMPREGADO RURAL

Informar a identificação e endereço completo do imóvel onde os serviços foram prestados:_______________________________

Informar a que título detinha a posse do imóvel:_____________________________________________________

( ) EMPREGADO DOMÉSTICO

OBSERVAÇÕES:

______________________________________________

______________________________________________

( ) CONTRIBUINTE INDIVIDUAL QUE PRESTA SERVIÇOS A EMPRESA CONTRATANTE/COOPERATIVA

OBSERVAÇÕES: _______________________________________________

______________________________________________

ADMISSÃO:

Nº DO RECIBO ELETRÔNICO DO eSOCIAL:

EMPREGADO COM CONTRATO DE TRABALHO INTERMITENTE: INFORMAR O(S) PERÍODO(S) EFETIVAMENTE TRABALHADO(S)

DATA INÍCIO

DATA FIM

Nº DO RECIBO ELETRÔNICO EMITIDO

PELO eSOCIAL

1

__/__/____

__/__/____

2

__/__/____

__/__/____

3

__/__/____

__/__/____

4

__/__/____

__/__/____

5

__/__/____

__/__/____

6

__/__/____

__/__/____

7

__/__/____

__/__/____

8

__/__/____

__/__/____

9

__/__/____

__/__/____

10

__/__/____

__/__/____

11

__/__/____

__/__/____

12

__/__/____

__/__/____

VALOR DAS REMUNERAÇÕES PAGAS E NÚMERO DOS RESPECTIVOS RECIBOS DO eSOCIAL RELATIVOS AOS REGISTROS DE EVENTOS DE REMUNERAÇÕES S-1200:

ANO: ________

VALOR DA REMUNERAÇÃO

NÚMERO DO RECIBO DO EVENTO DE REMUNERAÇÃO (S-1200)

COMPETÊNCIA

JANEIRO

FEVEREIRO

MARÇO

ABRIL

MAIO

JUNHO

JULHO

AGOSTO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

OBSERVAÇÕES

ASSINATURA E RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES:

Lavrei a presente Declaração, que não contém emendas e nem rasuras

Declaro que as informações nela constantes correspondem à verdade.

Local/UF: _____________________________________Data de emissão: ____/____/____

Dados do declarante:

Nome por extenso:__________________________________________________________

CPF: _______________________

Cargo que exerce:__________________________________________________________

_________________________________________________________________

Assinatura do declarante

(empregador/empregador doméstico/responsável pelo órgão gestor de mão de obra/sindicato/empresa contratante/cooperativa)

ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO:

1. Esta declaração somente poderá ser utilizada para os fins especificados na Instrução Normativa PRES/INSS nº 128, de 28 de março de 2022

2. Não deverá constar nesta Declaração dados e registros de períodos anteriores ao eSocial;

3. Nos casos de contratos de trabalho intermitente, deverão ser informados os períodos efetivamente trabalhados;

4. Para cada competência deverá ser informado o número do recibo eletrônico referente ao registro da remuneração no eSocial;

5. O declarante deverá preencher nesse formulário de declaração somente os itens que o empregado/empregado doméstico/contribuinte individual que presta serviços a empresa contratante ou cooperativa necessitar para fins de verificação e providências pelo INSS quanto à disponibilização das informações correspondentes no CNIS; e

6. Este Anexo não deve ser utilizado como declaração de confirmação do envio de dados trabalhistas e previdenciários pelo eSocial e informações dos números dos recibos eletrônicos referentes ao trabalhador avulso.

ANEXO III

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

DECLARAÇÃO DE CONFIRMAÇÃO DO ENVIO DE DADOS TRABALHISTAS E PREVIDENCIÁRIOS DO TRABALHADOR AVULSO PELO eSOCIAL E INFORMAÇÃO DOS NÚMEROS DOS RECIBOS ELETRÔNICOS

IDENTIFICAÇÃO DO INTERMEDIADOR DE MÃO DE OBRA (ÓRGÃO GESTOR DE MÃO DE OBRA OU SINDICATO):

CNPJ:

OGMO ( )

SINDICATO ( )

NOME OU RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO:

BAIRRO:

UF:

CEP:

COMPLEMENTO:

DDD/TEL.:


 

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR AVULSO:

CPF:

PORTUÁRIO ( )

NÃO PORTUÁRIO ( )

NOME:

NIT/PIS/PASEP/NIS:

Nº CBO:

NOME DA OCUPAÇÃO:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO:

BAIRRO:

UF:

CEP:

COMPLEMENTO:

DDD/TEL.:

 

IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR:

NOME OU RAZÃO SOCIAL:

CNPJ:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO:

BAIRRO:

UF:

CEP:

COMPLEMENTO:

DDD/TEL.:



VALOR DAS REMUNERAÇÕES PAGAS E NÚMERO DOS RESPECTIVOS RECIBOS DO eSOCIAL RELATIVOS AOS REGISTROS DE EVENTOS DE REMUNERAÇÕES:

ANO: ________

REMUNERAÇÃO

BASE DE CÁLCULO PARA A PREVIDÊNCIA SOCIAL

NÚMERO DO RECIBO DO EVENTO DE REMUNERAÇÃO DO eSOCIAL

COMPETÊNCIA

JANEIRO

FEVEREIRO

MARÇO

ABRIL

MAIO

JUNHO

JULHO

AGOSTO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

OBSERVAÇÕES

ASSINATURA E RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES

Lavrei a presente Declaração, que não contém emendas e nem rasuras

Declaro que as informações nela constantes correspondem à verdade.

 

Local/UF: ____________________________________ Data de emissão: ____/____/____

Dados do declarante:

Nome por extenso:___________________________________________________________

CPF: _______________________

Cargo que exerce:__________________________________________________________

_________________________________________________________________

Assinatura do declarante

(empregador/empregador doméstico/responsável pelo órgão gestor de mão de obra/sindicato/empresa contratante/cooperativa)

ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO:

1. Esta declaração somente poderá ser utilizada para os fins especificados na Instrução Normativa PRES/INSS nº 128, de 28 de março de 2022.

2. Não deverá constar nesta Declaração dados e registros de períodos anteriores ao eSocial;

3. Para cada competência deverá ser informado o número do recibo eletrônico referente ao registro da remuneração no eSocial;

4.O declarante deverá preencher nesse formulário de declaração somente os itens que o trabalhador avulso necessitar para fins de verificação e providências pelo INSS quanto à disponibilização das informações correspondentes no CNIS.

5. Este Anexo não deve ser utilizado como declaração de confirmação do envio de dados trabalhistas e previdenciários pelo eSocial e informações dos números dos recibos eletrônicos referentes ao empregado, empregado doméstico e contribuinte individual que presta a empresa/cooperativa.

ANEXO IV

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO AO RGPS - DTC

( Nº/ANO ) ______ /________

ÓRGÃO EMITENTE:

CNPJ:

DADOS PESSOAIS

NOME DO SERVIDOR/AGENTE PÚBLICO:

MATRÍCULA:

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO/ ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CPF:

PIS/PASEP:

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:

DATA DE NASCIMENTO:


DADOS FUNCIONAIS

DATA DE ADMISSÃO NO VÍNCULO 1:

Nº DA PORTARIA DE NOMEAÇÃO:

DATA DE PUBLICAÇÃO:

DATA DE DESLIGAMENTO NO VÍNCULO 1:

Nº DA PORTARIA DE EXONERAÇÃO/ DEMISSÃO:

DATA DE PUBLICAÇÃO:

PERÍODO(S) DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

SEQ.

DATA INÍCIO

DD/MM/AAAA

DATA FIM

DD/MM/AAAA

CARGO/FUNÇÃO

CATEGORIA FUNCIONAL

1

___/___/_____

__/___/____

( ) Efetivo/Estável

( ) Comissionado/Mandato Eletivo

( ) Contratado

2

__/___/____

__/___/____

( ) Efetivo/Estável

( ) Comissionado/Mandato Eletivo

( ) Contratado

3

__/___/____

ATÉ A PRESENTE DATA

( ) Efetivo/Estável

( ) Comissionado/Mandato Eletivo

( ) Contratado

INFORMAÇÕES ADICIONAIS/OCORRÊNCIAS

No(s) período(s) acima discriminado(s), houve licença não-remunerada ou afastamento, que acarretasse na suspensão do contrato de trabalho?

LICENÇAS/ AFASTAMENTO

( ) NÃO.

( ) SIM. No(s) período(s) de ___/___/____ a ___/___/____; de ___/___/____ a ___/___/____; e de ___/___/____ a ___/___/____. (Obs: descrever que tipo de licença/afastamento e a qual vínculo/período se referem as informações).

DOCUMENTAÇÃO E FONTE DAS INFORMAÇÕES

Os seguintes documentos serviram de base à presente declaração foram:

( ) Atos de nomeação e exoneração.

( ) Contrato de Trabalho, registros em CTPS ou ficha funcional contemporâneos.

( ) Folhas de pagamento ou ficha financeira.

( ) Registros de frequência.

( ) Outros: _______________________________________________

OBSERVAÇÕES

ASSINATURA E RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES

Declaro que os documentos que serviram de base para a emissão desta Declaração encontram-se à disposição do INSS para eventual consulta.

Lavrei a presente Declaração, que não contém emendas nem rasuras.

Local e data: _____________,____ /____/___

Visto do Dirigente do Órgão competente.

_____________________________________

Assinatura do servidor que lavrou a Declaração

Nome/Cargo/Matrícula

_________________________________

Assinatura do Dirigente do Órgão competente

Nome/Cargo/Matrícula

ORIENTAÇÕES DE PREENCHIMENTO:

1. Orientações Gerais:

1.1 Não deverá constar nesta Declaração período de contribuição ao Regime Próprio de Previdência Social - RPPS, observado que, até 15/12/1998, data anterior à da publicação da Emenda Constitucional nº 20/1998, o servidor público ocupante, exclusivamente, de cargo em comissão, de cargo temporário, de emprego público ou mandato eletivo poderia estar vinculado a RPPS;

1.2 Somente deverá constar nesta Declaração período em que o servidor/agente público foi remunerado e enquadrado na categoria de empregado, não sendo o documento hábil para certificar períodos de serviços prestados como contribuinte individual/autônomo, ainda que a períodos a partir de abril/2003;

1.3 Esta Declaração também poderá ser utilizada para período a partir de 1º de março de 2000, do ocupante de cargo de Ministro de Estado, de Secretário Estadual, Distrital ou Municipal, desde que não amparado por RPPS pelo exercício de cargo efetivo do qual tenha se afastado para assumir essa função;

1.4 O período de exercente de mandato eletivo somente poderá ser declarado a partir de 19/09/2004.

2. Na tabela "DADOS FUNCIONAIS":

2.1 Nesta tabela deverão ser preenchidos os dados do(s) vínculo(s) existente(s) e o(s) período(s) de Regime Geral de Previdência Social - RGPS correspondentes ao(s) vínculo(s). Poderão ser incluídas tantas tabelas quantas forem necessárias, nas situações de existência de vários vínculos ligados ao ente federativo;

2.2 Na hipótese de alternância do regime de previdência, com período de RPPS intercalado, no campo "OBSERVAÇÕES", deverá informar o período de vinculação ao RPPS.

3. Na tabela "INFORMAÇÕES ADICIONAIS/OCORRÊNCIAS":

3.1 Deverá responder à pergunta acerca da existência de licença não-remunerada ou afastamento, que acarrete na suspensão do contrato de trabalho (a exemplo de período em gozo de auxílio-doença/aposentadoria por invalidez, suspensão disciplinar, etc.). Em caso de resposta positiva, deverá discriminar os períodos;

3.2 Deverá marcar ou especificar a documentação que serviu de base para emissão da declaração;

3.3 No campo "OBSERVAÇÕES", além de mudança de regime de previdência, poderá ser registrado eventos como ação trabalhista, cessão de servidor, etc.

4. ASSINATURA E RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES:

4.1 Observando a competência de cada órgão e a necessária identificação dos responsáveis pela emissão, a Declaração deverá ser confirmada com a assinatura, cargo e matrícula do Dirigente do Órgão Competente.

ANEXO V

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

RELAÇÃO DAS REMUNERAÇÕES QUE INCIDEM CONTRIBUIÇÕES PREVIDENCIÁRIAS REFERENTE À DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO AO RGPS - DTC

ÓRGÃO EMITENTE:

CNPJ:

ÓRGÃO EMITENTE:

CNPJ:

DADOS PESSOAIS

NOME DO SERVIDOR/AGENTE PÚBLICO:

MATRÍCULA:

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO/ ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CPF:

PIS/PASEP:

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:

DATA DE NASCIMENTO:

DATA DE ADMISSÃO:

DATA DA EXONERAÇÃO:

PIS/PASEP:

CPF:


DADOS DE REMUNERAÇÕES

Mês

Ano:

Ano:

Ano:

Ano:

Ano:

Valor ($)

Valor ($)

Valor ($)

Valor ($)

Valor ($)

JANEIRO

FEVEREIRO

MARÇO

ABRIL

MAIO

JUNHO

JULHO

AGOSTO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

ASSINATURA E RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES

Declaro que os documentos que serviram de base para a emissão desta Declaração encontram-se à disposição do INSS para eventual consulta.

Lavrei a presente Declaração, que não contém emendas nem rasuras.

Local e data: ______________ ___/___ /____

Visto do Dirigente do Órgão competente.

___________________________________

Assinatura do servidor que lavrou a Declaração

Nome/Cargo/Matrícula

___________________________________Assinatura do Dirigente do Órgão competente

Nome/Cargo/Matrícula

ORIENTAÇÕES DE PREENCHIMENTO:

1. Orientações Gerais:

1.1 Este anexo "RELAÇÃO DAS REMUNERAÇÕES QUE INCIDEM CONTRIBUIÇÕES PREVIDENCIÁRIAS" quando for utilizado deverá acompanhar o respectivo anexo "DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO AO RGPS - DTC ( Nº / ANO ) ______ / _______";

1.2 Deverão ser informadas as remunerações para as quais incidem obrigatoriamente contribuições previdenciárias;

1.3 O campo "Valor ($)" deverá ser preenchido com a remuneração em moeda da época.

ANEXO VI

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

CERTIFICADO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO DO TRABALHADOR AVULSO

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR AVULSO:

CPF:

( ) PORTUÁRIO

( ) NÃO PORTUÁRIO

NOME:

NIT/PIS/PASEP/NIS:

Nº CBO:

 

NOME DA OCUPAÇÃO:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO:

BAIRRO:

UF:

CEP:

COMPLEMENTO:

DDD/TEL.:

IDENTIFICAÇÃO DO INTERMEDIADOR DE MÃO DE OBRA (ÓRGÃO GESTOR DE MÃO DE OBRA OU SINDICATO):

CNPJ:

( ) OGMO

( ) SINDICATO

NOME OU RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO:

BAIRRO:

UF:

CEP:

COMPLEMENTO:

DDD/TEL.:

IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR:

 

NOME OU RAZÃO SOCIAL:

CNPJ:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO:

BAIRRO:

UF:

CEP:

COMPLEMENTO:

DDD/TEL.:

REMUNERAÇÕES

Competência

Remuneração

Base de Cálculo para a Previdência Social

Competência

Remuneração

Base de Cálculo para a Previdência Social

JANEIRO

JANEIRO

FEVEREIRO

FEVEREIRO

MARÇO

MARÇO

ABRIL

ABRIL

MAIO

MAIO

JUNHO

JUNHO

JULHO

JULHO

AGOSTO

AGOSTO

SETEMBRO

SETEMBRO

OUTUBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

DEZEMBRO

OBSERVAÇÕES

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA EMISSÃO DO CERTIFICADO

 

NOME:

CARGO:

CPF:

Certifico que as informações constantes neste certificado correspondem à verdade e foram extraídas de registros da entidade intermediadora de mão de obra e se encontram à disposição do INSS para consulta.

Lavrei o presente Certificado, que não contém emendas e nem rasuras.

Local/UF: ___________________________________Data de emissão: _____/_____/_______

____________________________________________________________

Assinatura do declarante

(responsável pelo órgão gestor de mão de obra/sindicato)

ANEXO VII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

REQUERIMENTO PARA CÁLCULO DE CONTRIBUIÇÃO EM ATRASO

 

 

INFORMAÇÕES BÁSICAS

Nome civil:

CPF:

Número de Inscrição (NIT/PIS/Pasep/NIS):

Data de nascimento:

Nome da mãe:

Nome do pai:

FINALIDADE DO CÁLCULO

( ) CONTAGEM NO RGPS (Indenização/ Retroação da data do início das contribuições - DIC)

( ) CONTAGEM RECÍPROCA (emissão de Certidão de Tempo de Contribuição - CTC)

COMPETÊNCIAS PARA CÁLCULO/TIPO DE FILIADO/OCUPAÇÃO

1. NIT: _______________________________________________________________

2. Tipo de filiado: _______________________________________________________

3. Ocupação: ________________________________________ (no formulário dinâmico inserir a lista CBO)

4. Data de início: _____/_____/________ 5. Data fim: _____/_____/________

Observação: ______________________________________________________________________

DOCUMENTOS APRESENTADOS

( ) Cédula de Identidade ou Registro Geral - RG;

( ) Carteira Nacional de Habilitação - CNH;

( ) Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS em meio físico;

( ) Carteira expedida por órgão ou entidade de classe;

( ) Passaporte;

( ) Documento Nacional de Identificação - DNI; ou

( ) Outro documento legal com foto dotado de fé pública que permita a identificação da pessoa física. Especificar:____________________________________________________________

( ) Declaração fornecida pela empresa, devidamente assinada e identificada por seu responsável, acompanhada de original ou cópia autenticada da Ficha de Registro de Empregados ou do Livro de Registros de Empregados, onde conste o referido registro do trabalhador

( ) Contracheque ou recibo de pagamento contemporâneos aos fatos que se pretende comprovar

( ) Certificado de sindicato ou órgão gestor de mão-de-obra que agrupa trabalhadores avulsos

( ) Contrato Social e alterações / Registro de Firma Individual

( ) Guias de recolhimentos de contribuição de contribuinte individual

( ) Comprovante de inscrição de contribuinte individual.

( ) Documentos comprobatórios de atividade rural. Especificar:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

( ) Outros documentos Especificar:____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O requerente fica ciente que:

1. Estará sujeito ao pagamento das diferenças e acréscimos legais devidos, caso a Previdência Social constate, a qualquer momento, que o recolhimento foi efetuado em desacordo com a finalidade descrita, com os procedimentos do sistema ou legislação aplicável ao cálculo de contribuições em atraso.

2. Qualquer declaração falsa ou diversa da escrita sujeitará o declarante à pena prevista no art. 299 do Código Penal.

Declaro, para os devidos fins, que exerço/exerci atividade de filiação obrigatória, referente às contribuições constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais - CNIS, vinculadas ao NIT acima referenciado, na atividade e períodos acima relacionados.

Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades do Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, conforme descrito abaixo.

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir, ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Local e Data: ______________________________, _______/ _______/ __________

_____________________________________________________

Assinatura do Filiado/ Representante Legal

ANEXO VIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL - RURAL

TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

1. Dados do Segurado:

NOME:__________________________________________________________APELIDO:_______________________

DATA DE NASCIMENTO:__/__/______LOCAL DE NASCIMENTO: ___________________________________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL:_________________________________________________________________________ MUNICÍPIO:__________________________________________________________________UF: _______________

CPF:__________________ RG: __________________DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:__/__/__/____

2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

CONDIÇÃO EM RELAÇÃO AO IMÓVEL*

SITUAÇÃO

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

*Proprietário/ Possuidor/ Comodatário/ Arrendatário/ Parceiro/ Meeiro/ Usufrutuário/ Condômino/ Posseiro/ Assentado/ Acampado

2.1 No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na data do requerimento:

( ) Titular

( ) Componente

2.2 Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo familiar:

NOME: _________________________________________________________________________DN:___/___/___

CPF (NÚMERO): _________________________________________________________

ESTADO CIVIL:____________________________PARENTESCO: ___________________

NOME: _________________________________________________________________________DN:___/___/___

CPF (NÚMERO): _________________________________________________________

ESTADO CIVIL:____________________________PARENTESCO: ___________________

NOME: _________________________________________________________________________DN:___/___/___

CPF (NÚMERO): _________________________________________________________

ESTADO CIVIL:____________________________PARENTESCO: ___________________

NOME: _________________________________________________________________________DN:___/___/___

CPF (NÚMERO): _________________________________________________________

ESTADO CIVIL:____________________________PARENTESCO: ___________________

3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra, informar:

FORMA DE CESSÃO*

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

ÁREA CEDIDA em hectare - ha

ÁREA CEDIDA em hectare - ha

*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.

3.1 Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2): * se exploração em condomínio, informar no campo "área total do imóvel" a área pertencente ao condômino.

Registro ITR, se possuir: _________________________________

Nome da propriedade:_____________________________ Município/UF: ___________

Área total do imóvel (ha): __________________________

Área explorada pelo requerente (ha): ________________

Nome do proprietário:_________________________ CPF do Proprietário:__________

Registro ITR, se possuir: _________________________________

Nome da propriedade:____________________________ Município/UF: ___________

Área total do imóvel (ha): __________________________

Área explorada pelo requerente (ha): ________________

Nome do proprietário:_________________________ CPF do Proprietário:__________

Registro ITR, se possuir: _________________________________

Nome da propriedade:___________________________ Município/UF: _____________

Área total do imóvel (ha): __________________________

Área explorada pelo requerente (ha): ________________

Nome do proprietário:_________________________ CPF do Proprietário:__________

Registro ITR, se possuir: _________________________________

Nome da propriedade:___________________________ Município/UF: _____________

Área total do imóvel (ha): __________________________

Área explorada pelo requerente (ha): ________________

Nome do proprietário:_________________________ CPF do Proprietário:__________

3.2 Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)

ATIVIDADE

SUBSISTÊNCIA/VENDA

3.3 Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da produção: SIM ( ) NÃO ( )

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

3.4 Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.

NOME

CPF, se possuir

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:

SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.

ATIVIDADE/RENDA*

LOCAL

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.

4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador:

SIM ( ) NÃO ( )

ATIVIDADE

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

RENDA (R$)

OUTRAS INFORMAÇÕES*

* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.

Para mandato de vereador, informar o Município.

Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )

ENTIDADE

CNPJ

INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE CRÉDITO RURAL

Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Local:_________________________________________________________________ Data: ____/____/______

________________________________________________________________

Assinatura do segurado/requerente

POLEGAR DIREITO

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

ANEXO IX

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL - PESCADOR

(TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS)

1. Dados do Segurado:

NOME:_________________________________________________________ APELIDO: _______________________

DATA DE NASCIMENTO:___/___/___ LOCAL DE NASCIMENTO:____________________________________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL:__________________________________________________________________________

MUNICÍPIO: ___________________________________________________________ UF: _____________________

CPF:_________________________ RG:___________________________DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:__/__/__/____

*RGP: ______________________ MATRÍCULA CEI/CAEPF: ______________________

2. Período(s) de atividade pesca (dia/mês/ano):

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

LOCAL ONDE EXERCE A ATIVIDADE*

SITUAÇÃO

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar


*Mar/ Rio/ Estuário/ Lagoa/ Açude/ Represa

2.1 No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo:

( ) Titular

( ) Componente

2.2 Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo familiar:

NOME:__________________________________________________DN:____________

CPF (NÚMERO):_________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

NOME:_________________________________________________DN:____________

CPF (NÚMERO):_________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

NOME:_________________________________________________DN:____________

CPF (NÚMERO):__________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

NOME:__________________________________________________DN:____________

CPF (NÚMERO):__________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

3. Informe a condição de pescador em relação à embarcação onde exerce/exerceu a atividade:

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

CONDIÇÃO EM RELAÇÃO A EMBARCAÇÃO*

ARQUEAÇÃO BRUTA DA EMBARCAÇÃO (AB)

ARQUEAÇÃO BRUTA DA EMBARCAÇÃO (AB)

*Arrendatário/ Comodatário/ Meeiro/ Parceiro/ Proprietário/ Pescador Artesanal ou mariscador sem embarcação

3.1 Se o segurado for proprietário e houve arrendamento da embarcação, informar:

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

3.2 Qual o nome e CPF do(s) titular(es) da embarcação:

NOME

CPF

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

3.3 Informe a atividade pesqueira (pescador de tambaqui, pescador de ostra etc.):

ATIVIDADE

SUBSISTÊNCIA/VENDA

3.4 Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da produção: SIM ( ) NÃO ( )

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

3.5 Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM( ) NÃO ( ) Especificar.

NOME

CPF, se possuir

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:

ATIVIDADE*

LOCAL

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

* Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros.

4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador:

SIM( ) NÃO ( )

ATIVIDADE

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

RENDA (R$)

OUTRAS INFORMAÇÕES*

* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.

Para mandato de vereador, informar o Município.

Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

4.2 Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )

ENTIDADE

CNPJ

INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE CRÉDITO RURAL

Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Local:______________________________________ Data: _______________________

________________________________________________________________

Assinatura do segurado/requerente

POLEGAR DIREITO

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

ANEXO X

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL - SERINGUEIRO E EXTRATIVISTA VEGETAL

TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

1. Dados do Segurado:

NOME:_________________________________________________________ APELIDO: _______________________

DATA DE NASCIMENTO:___/___/___ LOCAL DE NASCIMENTO:____________________________________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL:__________________________________________________________________________

MUNICÍPIO: ___________________________________________________________ UF: _____________________

CPF:_________________________ RG:___________________________DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:__/__/__/____

2. O requerente é/foi seringueiro ou extrativista vegetal que explorou os recursos naturais renováveis de modo sustentável (assegurando a diversidade biológica e dos ecossistemas), sendo esta atividade seu principal meio de vida.

( ) SIM

( ) NÃO

3. Período(s) de atividade extrativista (dia/mês/ano):

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

LOCAL ONDE EXERCE A ATIVIDADE

SITUAÇÃO

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

( ) Individualmente

( ) Regime de economia familiar

3.1 No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo:

( ) Titular

( ) Componente

3.2 Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo familiar:

NOME:___________________________________________________________________DN:_________________

CPF (NÚMERO):__________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

NOME:___________________________________________________________________DN:_________________

CPF (NÚMERO):__________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

NOME:___________________________________________________________________DN:_________________

CPF (NÚMERO):__________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

NOME:___________________________________________________________________DN:_________________

CPF (NÚMERO):__________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________________ PARENTESCO:_______________________

4. Informe os dados da(s) terra(s):

Registro ITR, se possuir: _____________________________

Nome da propriedade:___________________________Município/UF:_____________

Registro ITR, se possuir: _____________________________

Nome da propriedade:___________________________Município/UF:_____________

4.1 Informe a atividade extrativista principal (seringueiro, castanheiro, etc.):

ATIVIDADE

SUBSISTÊNCIA/VENDA

4.2 Informe se há/houve processo de beneficiamento/industrialização artesanal com incidência de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI (farinha, processamento de borracha, etc.): SIM( ) NÃO ( )

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

4.3 Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.

NOME

CPF, se possuir

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

5.0 Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:

SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.

ATIVIDADE*

LOCAL

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros.

5.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )

ATIVIDADE

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

RENDA (R$)

OUTRAS INFORMAÇÕES*

* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.

Para mandato de vereador, informar o Município.

Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

ENTIDADE

CNPJ

INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE CRÉDITO RURAL

ENTIDADE

CNPJ

INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE CRÉDITO RURAL

Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Local:_________________________________________ Data: ____________________

____________________________________________________________

Assinatura do segurado/requerente

POLEGAR DIREITO

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

ANEXO XI

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO REFERENTE AO AUXILIAR LOCAL

ÓRGÃO EMITENTE:

CNPJ:

DADOS PESSOAIS

NOME DO SERVIDOR/AGENTE PÚBLICO:

MATRÍCULA:

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO/ ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CPF:

PIS/PASEP:

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:

DATA DE NASCIMENTO:

_____/_____/_____

DADOS FUNCIONAIS

EMPREGO E ATIVIDADE EXERCIDOS:

DATA DE ADMISSÃO:

_____/_____/_____

DATA DE INÍCIO DAS CONTRIBUIÇÕES:

(Preencher se diferente da data de admissão)

_____/_____/_____

DATA DE DESLIGAMENTO:

_____/_____/_____

OBSERVAÇÕES/OCORRÊNCIAS:

ASSINATURA E RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES

Declaro que os documentos que serviram de base para a emissão desta Declaração encontram-se à disposição do INSS para eventual consulta.

Lavrei a presente Declaração, que não contém emendas nem rasuras.

NOME:

MATRÍCULA:

CARGO:

Visto do Dirigente do Órgão competente.

NOME:

MATRÍCULA:

CARGO:

Local e data: ____________, ___/____/____

_____________________________________

Assinatura do servidor que lavrou a Declaração

___________________________________Assinatura do Dirigente do órgão 

ANEXO XII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

TERMO DE OPÇÃO PELA FILIAÇÃO AO RGPS NA QUALIDADE DE SEGURADO FACULTATIVO - EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO - TOF - EME

INFORMAÇÕES BÁSICAS

1. NOME:

2. FUNÇÃO:

3. NIT/PIS/

Pasep/NIS:

4.CPF:

5. ENDEREÇO:

6. BAIRRO/DISTRITO:

7. MUNICÍPIO:

8.UF:

9. CEP:

10. E-MAIL:

11. TELEFONE:

12. TERMO DE OPÇÃO:

Solicito filiação na qualidade de segurado:

( ) facultativo;

( ) contribuinte individual; ou

( ) empregado.

Considerando o acima exposto, faço a seguinte opção:

a) ( ) manter como contribuição somente o valor retido, considerando-se como salário-de-contribuição no mês o valor recolhido dividido por 0,2 (dois décimos); ou

b) ( ) considerar o salário-de-contribuição pela totalidade dos valores percebidos do ente federativo, complementando os valores devidos à alíquota de 20% (vinte por cento), com acréscimo de juros e multa de mora.

 

 

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Declaro, sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações acima e os documentos apresentados e que não foram pleiteadas por via judicial e nem compensadas OU RESTITUÍDAS as importâncias objeto da opção ora requerida.

 

 


13. LOCAL e DATA:

_____________________,___/___/____

14. ASSINATURA DO EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO OU DE SEU REPRESENTANTE LEGAL:

_________________________________

____________________________________

15. NOME, RG e CPF:

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

INFORMAÇÕES BÁSICAS:

Campo 01 a 11: informar os dados cadastrais do exercente de mandato eletivo; e

Campo 12: assinalar a qualidade de segurado e, a seguir, a opção "a" ou "b".

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

Campo 13: local e data do termo de opção;

Campo 14: assinatura do exercente de mandato eletivo ou de seu representante legal; e

Campo 15: nome, em letra de forma, do assinante do termo de opção, o número do seu Registro Geral - RG e do seu Cadastro de Pessoas Físicas - CPF.

ANEXO XIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

DECLARAÇÃO DO EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO

Dados do Ente Federativo

Ente Federativo:

CNPJ:

Endereço:

Dados do Exercente de Mandato Eletivo

Nome:

Função:

NIT/PIS/Pasep/NIS:

CPF:

RG:

Endereço residencial (completo):

Telefone:

Período: ____/____/____ a ____/____/____

Para fins de opção pela filiação na qualidade de segurado:

( ) facultativo;

( ) contribuinte individual; ou

( ) empregado;

Declaro, sob as penas da Lei, que para o período acima citado e relativamente às competências contidas no "Discriminativo das Remunerações e dos Valores Recolhidos Relativos ao Exercente de Mandato Eletivo - Anexo XIV", não solicitei a restituição dos valores descontados pelo ente federativo e não exerci outra atividade determinante de filiação obrigatória ao Regime Geral de Previdência Social - RGPS ou ao Regime Próprio de Previdência Social - RPPS.

Local: __________________________________Data: ____de____________de________

_____________________________________________________

Assinatura do Exercente de Mandato Eletivo

 

ANEXO XIV

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

DISCRIMINATIVO DAS REMUNERAÇÕES E DOS VALORES RECOLHIDOS RELATIVOS AO EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO

IDENTIFICAÇÃO DO EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO

1. NOME:

2. CPF:

IDENTIFICAÇÃO DO ENTE FEDERATIVO

3. NOME DO ENTE FEDERATIVO:

4. CNPJ:

5. RELAÇÃO DOS VALORES DESCONTADOS DO EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO E RECOLHIDO À PREVIDÊNCIA

Competência

Remuneração

Valor Recebido

Competência

Remuneração

Valor Recebido

fev/98

jun/01

 

mar/98

jul/01

 

abr/98

ago/01

 

mai/98

set/01

 

jun/98

out/01

 

jul/98

nov/01

 

ago/98

dez/01

 

set/98

13º/01

 

out/98

jan/02

 

nov/98

fev/02

 

dez/98

mar/02

 

13º/98

abr/02

 

jan/99

mai/02

 

fev/99

jun/02

 

mar/99

jul/02

 

abr/99

ago/02

 

mai/99

set/02

 

jun/99

out/02

 

jul/99

nov/02

 

ago/99

dez/02

 

set/99

13º/02

 

out/99

jan/03

 

nov/99

fev/03

 

dez/99

mar/03

 

13º/99

abr/03

 

jan/00

mai/03

 

fev/00

jun/03

 

mar/00

jul/03

 

abr/00

ago/03

 

mai/00

set/03

 

jun/00

out/03

 

jul/00

nov/03

 

ago/00

dez/03

 

set/00

13º/03

 

out/00

jan/04

 

nov/00

fev/04

 

dez/00

mar/04

 

13º/00

abr/04

 

jan/01

mai/04

 

fev/01

jun/04

 

mar/01

jul/04

 

abr/01

ago/04

 

mai/01

set/04

 

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

Declaro, sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas neste anexo e os documentos apresentados e que não foram pleiteadas por via judicial e nem compensadas ou restituídas as importâncias ora requeridas.

6. LOCAL e DATA: ______________________ , _____ de _______________ de _________

_________________________________

7. ASSINATURA DO EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO OU DE SEU REPRESENTANTE LEGAL

__________________________________

8. ASSINATURA DO DIRIGENTE DO ENTE FEDERATIVO

9. NOME e RG:

10. NOME, CARGO, MATRÍCULA e RG:

 

ANEXO XV

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

CNPJ:

ÓRGÃO EXPEDIDOR:

 

 

NOME DO SERVIDOR:

SEXO:

MATRÍCULA:

RG/ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CPF:

PIS/PASEP:

FILIAÇÃO:

DATA DE NASCIMENTO:

CARGO EFETIVO:

ÓRGÃO DE LOTAÇÃO:

DATA DE ADMISSÃO:

___/___/_____

DATA DE EXONERAÇÃO/DEMISSÃO:

___/___/_____

 

 

PERÍODO DE CONTRIBUIÇÃO COMPREENDIDO NESTA CERTIDÃO:

DE _________/_________/_________ A _________/_________/_________

DESTINAÇÃO DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO:

PERÍODO DE_________/_________/_________ A _________/_________/_________PARA APROVEITAMENTO NO_____________ (ÓRGÃO A QUE SE DESTINA)____________________

PERÍODO DE_________/_________/_________ A _________/_________/_________PARA APROVEITAMENTO NO_____________ (ÓRGÃO A QUE SE DESTINA)____________________

FREQUÊNCIA

 

 

ANO

TEMPO BRUTO

DEDUÇÕES

TEMPO LÍQUIDO

FALTAS (*)

LICENÇAS (*)

LICENÇA SEM VENCIMENTOS (*)

SUSPENSÕES (*)

DISPONIBI-LIDADE (*)

TOTAL (em dias)

(*) Vide períodos discriminados no verso

 

 

CERTIFICO, em face do apurado, que o interessado conta, de efetivo exercício prestado neste Órgão, o tempo de contribuição de ______dias, correspondente a____anos, ____meses e ____ dias.

CERTIFICO que a Lei nº ____, de ___/___/___, assegura aos Servidores do Estado/ Município de __________ aposentadorias voluntárias, por invalidez e compulsória, e pensão por morte, com aproveitamento de tempo de contribuição para o Regime Geral de Previdência Social ou para outro Regime Próprio de Previdência Social, na forma da contagem recíproca, conforme Lei Federal nº 6.226, de 14/07/1975, com alteração dada pela Lei Federal nº 6.864, de 01/12/1980.

Lavrei a Certidão, que não contém emendas nem rasuras.

Local e data: _________________________

Visto do Dirigente do Órgão

Data: ____/____/___

____________________________________

Assinatura do servidor

Nome/Cargo/Matrícula

__________________________________

Assinatura

Nome/Cargo/Matrícula

UNIDADE GESTORA DO RPPS

 

 

HOMOLOGO a presente Certidão de Tempo de Contribuição e declaro que as informações nela constantes correspondem à verdade.

Local e data: ______________________ _____________________________________

Assinatura e carimbo do Dirigente da UG

Endereço eletrônico para confirmação desta Certidão:_________________________________

[Verso da Certidão de Tempo de Contribuição nº __________________]

 

 

FREQUÊNCIA - DISCRIMINAÇÃO DAS DEDUÇÕES DO TEMPO BRUTO

Períodos

Tempo em dias

Identificação da ocorrência

DE ____/____/___ A __/____/____

DE ___/____/____ A ___/____/____

DE ___/____/____ A ___/____/____

DE ___/____/____ A ___/____/____

DE ____/____/____ A ____/____/____

DE ____/____/____ A ____/____/____

DE ____/____/____ A ____/____/____

DE ____/____/____ A ____/____/____

 

 

TEMPO ESPECIAL INCLUÍDO, SEM CONVERSÃO, COMPREENDIDO NESTA CERTIDÃO (Parágrafo único do Art. 5º da Portaria MPS nº 154/2008):

Período

Tempo em dias

I - Exercido na condição de pessoa com deficiência:

a) grave

DE ____/____/____ A ____/____/____

b) moderada

DE ____/____/____ A ____/____/____

c) leve

DE ____/____/____ A ____/____/____

II - Exercido em atividades de risco:

DE ____/____/____ A ____/____/____

III - Exercido em atividades sob condições especiais que prejudiquem a saúde ou a integridade física:

DE ____/____/____ A ____/____/____

 

 

OBSERVAÇÕES:

 

 

____________________________________

Assinatura do servidor que lavrou a certidão

Nome/Cargo/Matrícula

__________________________________

Assinatura do Dirigente do Órgão

Nome/Cargo/Matrícula

 

ANEXO XVI

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

ENQUADRAMENTO DE ATIVIDADE ESPECIAL

PERÍODO TRABALHADO

ENQUADRAMENTO

Até 28/04/1995

Quadro Anexo ao Decreto nº 53.831, de 1964.

Anexos I e II do RBPS, aprovado pelo Decreto nº 83.080, de 1979. Formulário; CP/CTPS; LTCAT, obrigatoriamente para o agente físico ruído.

De 29/04/1995 a

13/10/1996

Código 1.0.0 do Quadro Anexo ao Decreto nº 53.831, de 1964.

Anexo I do RBPS, aprovado pelo Decreto nº 83.080, de 1979.

Formulário; LTCAT ou demais Demonstrações Ambientais, obrigatoriamente

para o agente físico ruído.

De 14/10/1996 a

05/03/1997

Código 1.0.0 do Quadro Anexo ao Decreto nº 53.831, de 1964.

Anexo I do RBPS, aprovado pelo Decreto nº 83.080, de 1979.

Formulário; LTCAT ou demais Demonstrações Ambientais, para todos os agentes nocivos.

De 06/03/1997 a 31/12/1998

Anexo IV do RBPS, aprovado pelo Decreto nº 2.172, de 1997.

Formulário; LTCAT ou demais Demonstrações Ambientais, para todos os agentes nocivos.

De 1º/01/1999 a 6/5/1999

Anexo IV do RBPS, aprovado pelo Decreto nº 2.172, de 1997.

Formulário; LTCAT ou demais Demonstrações Ambientais, para todos os agentes nocivos, que deverão ser confrontados com as informações relativas ao CNIS para homologação da contagem do tempo de serviço especial, nos termos do art. 19 e do § 2º do art. 68 do RPS.

De 07/05/1999 a 31/12/2003

Anexo IV do RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048, de 1999.

Formulário; LTCAT ou demais Demonstrações Ambientais, para todos os agentes nocivos, que deverão ser confrontados com as informações relativas ao CNIS para homologação da contagem do tempo de serviço especial, nos termos do art. 19 e § do 2º do art. 68 do RPS.

A partir de 1º/1/2004

Anexo IV do RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048, de 1999.

Formulário Perfil Profissiográfico Previdenciário, que deverá ser confrontado com as informações relativas ao CNIS para homologação da contagem do tempo de serviço especial, nos termos do art. 19 e do § 2º do art. 68 do RPS.

ANEXO XVII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO - PPP

DADOS ADMINISTRATIVOS

1 - CNPJ do Domicílio Tributário/CEI/CAEPF/CNO

2 - Nome Empresarial

3 - CNAE

4 - Nome do Trabalhador

5 - BR/PDH

6 - CPF

7 - Data de Nascimento

8 - Sexo (F/M)

9 - Matrícula do Trabalhador no eSocial

10 - Data de Admissão

11 - Regime Revezamento

12 - CAT REGISTRADA

12.1 - Data do Registro

12.2 - Data do Registro

12.1 - Data do Registro

12.2 - Data do Registro

13 - LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO

13.1 - Período

13.2 - CNPJ/CEI/ CAEPF/CNO

13.3 - Setor

13.4 - Cargo

13.5 - Função

13.6 - CBO

13.7 - Código GFIP/eSocial

___/____/___ a

___/____/___

___/____/___ a

___/____/___

___/____/___ a

___/____/___

___/____/___ a

___/____/___

14 - PROFISSIOGRAFIA

14.1 - Período

14.2 - Descrição das Atividades

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

REGISTROS AMBIENTAIS

15 - EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS

15.1 - Período

15.2 - Tipo

15.3 - Fator de Risco

15.4 - Intensidade/ Concentração

15.5 - Técnica Utilizada

15.6 - EPC Eficaz (S/N)

15.7 - EPI Eficaz (S/N)

15.8 - CA EPI

15.9 - Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-01 do MTP pelos EPIs informados (*)

Medida de Proteção

Condição de Funcionamento do EPI

Prazo de Validade do EPI

Periodicidade da Troca do EPI

Higienização do EPI

____/____/________

a

____/____/________

____/____/________

a

____/____/________

____/____/________

a

____/____/________

____/____/________

a

____/____/________

* Legenda do item 15.9:

 Medida de Proteção : Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do trabalho, optando-se pelo Equipamento de Proteção Individual - EPI por

inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter complementar ou emergencial?

 Condição de Funcionamento do EPI : Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificação técnica do fabricante, ajustada às condições?

 Prazo de Validade do EPI : Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação - CA do MTP?

 Periocidade da Troca do EPI : Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usuário em época própria?

 Higienização do EPI : Foi observada a higienização?

16. RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.1 - Período

16.2 - CPF

16.3 Registro Conselho de Classe

16.4 Nome do profissional legalmente habilitado

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES

Declaramos, para todos fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de falsificação de documento público, nos termos do art. 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei nº 9.029, de 13 de abril de 1995, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes.

17 - Data da Emissão do PPP

18 - Representante Legal da Empresa

______/______/_____

18.1 - NIT do Representante Legal

18.2 - Nome do Representante Legal

(Carimbo da Empresa)

__________________________________

(Assinatura física ou eletrônica)

OBSERVAÇÕES

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DO PPP

CAMPO

DESCRIÇÃO

INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO

DADOS ADMINISTRATIVOS

1

CNPJ do Domicílio Tributário/ CEI/ CAEPF/CNO

CNPJ relativo ao estabelecimento escolhido como domicílio tributário, nos termos do art. 127 do CTN, no formato XXXXXXXX/XXXX-XX; ou

Matrícula no Cadastro Específico do INSS (Matrícula CEI) relativa à obra realizada por Contribuinte Individual ou ao estabelecimento escolhido como domicílio tributário que não possua CNPJ, no formato XX.XXX.XXXXX/XX, ambos compostos por caracteres numéricos; ou

Cadastro das Atividades Econômicas das Pessoas Físicas (CAEPF) ou Cadastro Nacional de Obras (CNO) do empregador no formato, respectivamente, XXX.XXX.XXX/XXX-XX e XX.XXX.XXXXX/XX.

2

NOME EMPRESARIAL

Até quarenta caracteres alfanuméricos.

3

CNAE

Classificação Nacional de Atividades Econômicas da Empresa - CNAE, completo, com sete caracteres numéricos, no formato XXXXXX-X, instituído pelo

IBGE por meio da Resolução CONCLA nº 07, de 16 de dezembro de 2002. A tabela de códigos CNAE - Fiscal pode ser consultada na internet, no site www.cnae.ibge.gov.br 

4

NOME DO TRABALHADOR

Até quarenta caracteres alfabéticos.

5

BR/PDH

BR - Beneficiário Reabilitado; PDH - Portador de Deficiência Habilitado; NA - Não Aplicável.

Preencher com base no art. 93 da Lei nº 8.213, de 1991, que estabelece a obrigatoriedade do preenchimento dos cargos de empresas com cem ou mais empregados com beneficiários reabilitados ou pessoas portadoras de deficiência, habilitadas, na seguinte proporção:

I - até 200 empregados 2%;

II - de 201 a 500 3%;

III - de 501 a 1.000 4%;

IV - de 1.001 em diante 5%.

6

CPF

Número de Cadastro da Pessoa Física com onze caracteres numéricos, no formato XXX.XXX.XXX-XX.

7

DATA DO NASCIMENTO

No formato DD/MM/AAAA

8

SEXO (F/M)

F - Feminino; M - Masculino

9

MATRÍCULA DO TRABALHADOR NO eSOCIAL

Número único composto pelo código da empresa e pelo número do empregado.

10

DATA DE ADMISSÃO

No formato DD/MM/AAAA

11

REGIME DE REVEZAMENTO

Regime de Revezamento de Trabalho, para trabalhos em turnos ou escala, especificando tempo trabalhado e tempo de descanso, com até quinze caracteres alfanuméricos.

Exemplo: 24 x 72 horas; 14 x 21 dias; 2 x 1 meses. Se inexistente, preencher com NA - Não Aplicável.

12

CAT REGISTRADA

Informações sobre as Comunicações de Acidente do Trabalho registradas pela empresa na Previdência Social, nos termos do art. 22 da Lei nº 8.213, de 1991, do art. 169 da CLT, do art. 336 do RPS,

aprovado pelo Decreto nº 3.048, de 1999, do item 7.4.8, alínea "a", da NR-07 do MTP e dos itens 4.3 e 6.1 do Anexo 13-A da NR-15 do MTP, disciplinado pela Portaria MPAS nº 5.051, de 1999, que aprova o Manual de Instruções para Preenchimento da CAT.

12.1

DATA DO REGISTRO

No formato DD/MM/AAAA.

12.2

NÚMERO DA CAT

Com treze caracteres numéricos, com formato XXXXXXXXXX-X/XX.

Os dois últimos caracteres correspondem a um número sequencial relativo ao mesmo acidente, identificado por NIT, CNPJ e data do acidente.

13

LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO

Informações sobre o histórico de lotação e atribuições do trabalhador, por período.

A alteração de qualquer um dos campos - 13.2 a 13.7 - implica, obrigatoriamente, a criação de nova linha, com discriminação do período, repetindo as informações que não foram alteradas.

13.1

PERÍODO

Data de início e data de fim do período, ambas no formato DD/MM/AAAA.

No caso de trabalhador ativo, a data de fim do último período não deverá ser preenchida.

13.2

CNPJ/CEI/CAEPF/CNO

Local onde efetivamente o trabalhador exerce suas atividades. Deverá ser informado o CNPJ do estabelecimento de lotação do trabalhador ou da

empresa tomadora de serviços, no formato XXXXXXXX/XXXX-XX ou Matrícula CEI da obra ou do estabelecimento que não possua CNPJ, no formato

XX.XXX.XXXXX/XX, ou o Cadastro das Atividades Econômicas das Pessoas Físicas (CAEPF), no formato XXX.XXX.XXX/XXX-XX ou o Cadastro Nacional de Obras (CNO) do empregador no formato XX.XXX.XXXXX/XX.

13.3

SETOR

Lugar administrativo na estrutura organizacional da empresa, onde o trabalhador exerce suas atividades laborais, com até quinze caracteres alfanuméricos.

13.4

CARGO

Cargo do trabalhador, constante na CTPS, se empregado ou trabalhador avulso, ou constante no Recibo de Produção e Livro de Matrícula, se cooperado, com até trinta caracteres alfanuméricos.

13.5

FUNÇÃO

Lugar administrativo na estrutura organizacional da empresa, onde o trabalhador tenha atribuição de comando, chefia, coordenação, supervisão ou gerência. Quando inexistente a função, preencher com NA - Não Aplicável, com até trinta caracteres alfanuméricos.

13.6

CBO

Classificação Brasileira de Ocupação - CBO vigente à época, com seis caracteres numéricos:

1 - No caso de utilização da tabela CBO relativa a 1994, utilizar a CBO completa com cinco caracteres, completando com "0" (zero) a primeira posição;

2 - No caso de utilização da tabela CBO relativa a 2002, utilizar a CBO completa com seis caracteres.

Alternativamente, pode ser utilizada a CBO, com cinco caracteres numéricos, conforme Manual da GFIP para usuários do SEFIP:

1 - No caso de utilização da tabela CBO relativa a 1994, utilizar a CBO completa com cinco caracteres.

2 - No caso de utilização da tabela CBO relativa a 2002, utilizar a família do CBO com quatro caracteres, completando com "0" (zero) a primeira posição.

A tabela de CBO pode ser consultada na internet, no site http://cbo.maisemprego.mte.gov.br/cbosite/pages/home.jsf 

OBS.: Após a alteração da GFIP, somente será aceita a CBO completa, com seis caracteres numéricos, conforme a nova tabela CBO relativa a 2002.

13.7

CÓDIGO DE OCORRÊNCIA DA GFIP

Código Ocorrência da GFIP para o trabalhador, com dois caracteres numéricos, conforme Manual da GFIP para usuários do SEFIP.

14

PROFISSIOGRAFIA

Informações sobre a profissiografia do trabalhador, por período.

A alteração do campo 14.2 implica, obrigatoriamente, a criação de nova linha, com discriminação do período.

14.1

PERÍODO

Data de início e data de fim do período, ambas no formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador ativo, a data de fim do último período não deverá ser preenchida.

14.2

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

Descrição das atividades, físicas ou mentais, realizadas pelo trabalhador, por força do poder de comando a que se submete, com até quatrocentos caracteres alfanuméricos.

As atividades deverão ser descritas com exatidão e de forma sucinta, com a utilização de verbos no infinitivo impessoal.

REGISTROS AMBIENTAIS

15

EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS

Informações sobre a exposição do trabalhador a fatores de riscos ambientais, por período, ainda que estejam neutralizados, atenuados ou exista proteção eficaz.

Facultativamente, também poderão ser indicados os fatores de riscos ergonômicos e mecânicos. A alteração de qualquer um dos campos - 15.2 a 15.8 - implica, obrigatoriamente, a criação de nova linha, com discriminação do período, repetindo as informações que não foram alteradas.

OBS.: Após a implantação da migração dos dados do PPP em meio magnético pela Previdência Social, as informações relativas aos fatores de riscos ergonômicos e mecânicos passarão a ser obrigatórias.

15.1

PERÍODO

Data de início e data de fim do período, ambas no formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador ativo, a data de fim do último período não deverá ser preenchida.

15.2

TIPO

F - Físico; Q - Químico; B - Biológico; E

-Ergonômico/Psicossocial, M - Mecânico/de Acidente, conforme classificação adotada pelo Ministério da Saúde, em "Doenças Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde", de 2001.

A indicação do Tipo "E" e "M" é facultativa.

O que determina a associação de agentes é a superposição de períodos com fatores de risco diferentes.

15.3

FATOR DE RISCO

Descrição do fator de risco, com até quarenta caracteres alfanuméricos.

Em se tratando do Tipo "Q", deverá ser informado o nome da substância ativa, não sendo aceitas citações de nomes comerciais.

15.4

INTENSIDADE / CONCENTRAÇÃO

Intensidade ou Concentração, dependendo do tipo de agente, com até quinze caracteres alfanuméricos.

Caso o fator de risco não seja passível de mensuração, preencher com NA - Não Aplicável.

15.5

TÉCNICA UTILIZADA

Técnica utilizada para apuração do item 15.4, com até quarenta caracteres alfanuméricos.

Caso o fator de risco não seja passível de mensuração, preencher com NA - Não Aplicável.

15.6

EPC EFICAZ (S/N)

S - Sim; N - Não, considerando se houve ou não a eliminação ou a neutralização, com base no informado nos itens 15.2 a 15.5, asseguradas as condições de funcionamento do EPC ao longo do tempo, conforme especificação técnica do fabricante e respectivo plano de manutenção.

15.7

EPI EFICAZ (S/N)

S - Sim; N - Não, considerando se houve ou não a atenuação, com base no informado nos itens 15.2 a 15.5, observado o disposto na NR-06 do MTP, assegurada a observância:

1. da hierarquia estabelecida no item 9.3.5.4 da NR-01 do MTP (medidas de proteção coletiva, medidas de caráter administrativo ou de organização do trabalho e utilização de EPI, nesta ordem,

admitindo-se a utilização de EPI somente em situações de inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade à implementação do EPC, ou ainda em caráter complementar ou emergencial);

2. das condições de funcionamento do EPI ao longo do tempo, conforme especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo;

3. do prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação do MTP;

4. da periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, devendo esta ser comprovada mediante recibo; e

5. dos meios de higienização.

15.8

C.A. EPI

Número do Certificado de Aprovação do MTP para o Equipamento de Proteção Individual referido no campo 154.7, com cinco caracteres numéricos.

Caso não seja utilizado EPI, preencher com NA - Não Aplicável.

15.9

ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-01 DO MTP PELOS EPI INFORMADOS

Observação do disposto na NR-06 do MTP, assegurada a observância:

1. da hierarquia estabelecida no item 9.3.5.4 da NR-01 do MTP (medidas de proteção coletiva, medidas de caráter administrativo ou de organização do trabalho e utilização de EPI, nesta ordem,

admitindo-se a utilização de EPI somente em situações de inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade à implementação do EPC, ou ainda em caráter complementar ou emergencial);

2. das condições de funcionamento do EPI ao longo do tempo, conforme especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo;

3. do prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação do MTP;

4. da periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, devendo esta ser comprovada mediante recibo; e

5. dos meios de higienização.

16

RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

Informações sobre os responsáveis pelos registros ambientais, por período.

16.1

PERÍODO

Data de início e data de fim do período, ambas no formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador ativo, sem alteração do responsável, a data de fim do último período não deverá ser preenchida.

16.2

CPF

Número de Cadastro da Pessoa Física com onze caracteres numéricos, no formato XXX.XXX.XXX-XX.

16.3

REGISTRO CONSELHO DE CLASSE

Número do registro profissional no Conselho de Classe, com nove caracteres alfanuméricos, no formato XXXXXX-X/XX ou XXXXXXX/XX.

A parte "-X" corresponde à D - Definitivo ou P - Provisório.

A parte "/XX" deve ser preenchida com a UF, com dois caracteres alfabéticos.

A parte numérica deverá ser completada com zeros à esquerda.

16.4

NOME DO PROFISSIONAL LEGALMENTE HABILITADO

Até quarenta caracteres alfabéticos.

RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES

17

DATA DE EMISSÃO DO PPP

Data em que o PPP é impresso e assinado pelos responsáveis, no formato DD/MM/AAAA.

18

REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA

Informações sobre o Representante Legal da empresa.

18.1

NIT DO REPRESENTANTE LEGAL

NIT do representante legal da empresa com onze caracteres numéricos, no formato XXX.XXXXX.XX-X.

O NIT corresponde ao número do PIS/PASEP/CI, sendo que, no caso de CI, pode ser utilizado o número de inscrição no SUS ou na Previdência Social.

18.2

NOME DO REPRESENTANTE LEGAL

Até quarenta caracteres alfabéticos.

CARIMBO DA EMPRESA E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL

Carimbo da empresa e assinatura, física ou eletrônica, do Representante Legal.

OBSERVAÇÕES

Devem ser incluídas neste campo informações necessárias à análise do PPP, bem como facilitadoras do requerimento do benefício, como por exemplo: esclarecimento sobre alteração de razão social da empresa, no caso de sucessora ou indicador de empresa pertencente a grupo econômico.

OBS.: É facultada a inclusão de informações complementares ou adicionais ao PPP.

ANEXO XVIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

TABELA DE CONVERSÃO - LEI COMPLEMENTAR Nº 142, DE 2013

MULHER

Tempo a converter

Multiplicadores

Para 20

Para 24

Para 28

Para 30

De 20 anos

1,00

1,20

1,40

1,50

De 24 anos

0,83

1,00

1,17

1,25

De 28 anos

0,71

0,86

1,00

1,07

De 30 anos

0,67

0,80

0,93

1,00

 

 

HOMEM

Tempo a converter

Multiplicadores

Para 25

Para 29

Para 33

Para 35

De 25 anos

1,00

1,16

1,32

1,40

De 29anos

0,86

1,00

1,14

1,21

De 33 anos

0,76

0,88

1,00

1,06

De 35 anos

0,71

0,83

0,94

1,00

 

ANEXO XIX

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

Lei Complementar nº 142, de 2013

TABELA DE CONVERSÃO - ATIVIDADE ESPECIAL

MULHER

 

Tempo a converter

MULTIPLICADORES

Para 15

Para 20

Para 24

Para 25

Para 28

De 15 anos

1,00

1,33

1,60

1,67

1,87

De 20 anos

0,75

1,00

1,20

1,25

1,40

De 24 anos

0,63

0,83

1,00

1,04

1,17

De 25 anos

0,60

0,80

0,96

1,00

1,12

De 28 anos

0,54

0,71

0,86

0,89

1,00

 

 

HOMEM

Tempo a converter

MULTIPLICADORES

Para 15

Para 20

Para 25

Para 29

Para 33

De 15 anos

1,00

1,33

1,67

1,93

2,20

De 20 anos

0,75

1,00

1,25

1,45

1,65

De 25 anos

0,60

0,80

1,00

1,16

1,32

De 29 anos

0,52

0,69

0,86

1,00

1,14

De 33 anos

0,45

0,61

0,76

0,88

1,00

 

ANEXO XX

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

TABELA DE REFERÊNCIA MONETÁRIA PARA FINS DE PECÚLIO

PERÍODO

MOEDA

De fevereiro de 1967 a maio de 1970

CRUZEIRO NOVO - NCr$

De junho de 1970 a fevereiro de 1986

CRUZEIRO - Cr$

De março de 1986 a janeiro de 1989

CRUZADO - Cz$

De fevereiro de 1989 a fevereiro de 1990

CRUZADO NOVO - NCz$

De março de 1990 a julho de 1993

CRUZEIRO - Cr$

De agosto de 1993 a junho de 1994

CRUZEIRO REAL - CR$

De julho de 1994 em diante

REAL - R$

ANEXO XXI

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

DECLARAÇÃO DO JOGADOR DE FUTEBOL

DECLARAÇÃO DO RENDIMENTO ANUAL, ANO: _______________

Eu,_________________________________________________(nome do(a) requerente), nascido(a) em ____ /____ /________, titular do CPF nº_______________________, declaro para fins do disposto no § 3º do art. 1º da Portaria Interministerial MPS/ME nº 598, de 20 de dezembro de 2012, que, estou desobrigado(a) da apresentação da Declaração de Ajuste Anual do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física.

Dessa forma, DECLARO a seguir o valor relativo ao meu rendimento anual decorrente de:

- Benefício de ___________________________________________recebido do Regime Geral de Previdência Social - RGPS, no valor anual de R$ _____________;

- Benefício de __________________________________________ recebido do Regime Próprio de Previdência Social - RPPS, em razão do vínculo com o órgão:________________________________, no valor anual de R$_________________;

- Qualquer outra renda auferida - valor anual de R$ __________;

Declaro, sob as penas do art. 299 do Código Penal, serem verdadeiras as informações acima prestadas.

Local e Data: ____________________________________________________

________________________________________________________

Assinatura e identificação do (a) requerente ou representante legal

Esta declaração deverá ser preenchida para cada beneficiário do Auxílio Especial Mensal aos Jogadores Titulares e Reservas das Seleções Brasileiras Campeãs das Copas Mundiais - Lei nº 12.663, de 5 de junho de 2012 acompanhada dos documentos comprobatórios do que nela for declarado.

ANEXO XXII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

PROCURAÇÃO

Dados do outorgante (segurado/dependente)

Nome: ________________________________________________________

Nacionalidade: ____________________ Estado Civil:____________________

Identidade: ____________________ CPF: _________________________ Profissão: ___________________

Endereço: _______________________________________ nº: _____________

complemento: ________________ bairro: _____________________ cidade/estado: _________________

CEP: __________________________________

Dados do outorgante (segurado/dependente)

Nome: ___________________________________________________________

Nacionalidade: _________________________ Estado Civil: ___________________________________

Identidade: ____________________ CPF: _________________________ Profissão: ___________________

Endereço: _______________________________________________________ nº: _______________

complemento: ________________ bairro:______________________ cidade/estado: _________________

CEP: __________________________________

O(A) outorgante nomeia e constitui o(a) outorgado(a) seu bastante procurador a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato com os fins específicos de:

( ) cadastro de senha para informações previdenciárias pela internet.

( ) comprovação de vida junto à rede bancária.

( ) receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos, devido à:

( ) incapacidade do outorgante em se locomover ou ser portador de moléstia contagiosa.

( ) ausência (viagem dentro do país ou exterior) pelo período de: _____________________.

( ) residência no exterior (qual país? _________________________).

( ) requerer benefícios, revisão e interpor recursos.

( ) requerer: _____________________________________________________.

Local: _____________________________________Data: _____/_____/______

________________________________________________________

(Assinatura do outorgante)

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em que o evento ocorra. Os eventos a comunicar são: óbito do titular/dependente do benefício ou cessação da representação legal.

Estou ciente de que o descumprimento do compromisso ora assumido, além da obrigação à devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, estarei sujeito às penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal.

Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento.

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

Local: _____________________________________________________________________Data: _____/_____/__________

________________________________________________________

(Assinatura do procurador)

ANEXO XXIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

RELAÇÃO DAS REMUNERAÇÕES DE CONTRIBUIÇÕES

REFERENTE À CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO Nº____________,DE ___/___/___

ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CNPJ:

NOME DO SERVIDOR:

MATRÍCULA:

NOME DA MÃE:

DATA DE NASCIMENTO:

DATA DE INÍCIO DA CONTRIBUIÇÃO/ADMISSÃO:

___/___/___

DATA DA EXONERAÇÃO:

___/___/___

PIS/PASEP:

CPF:

Mês

Ano:

Ano:

Ano:

Ano:

Ano:

Valor

Valor

Valor

Valor

Valor

JANEIRO

FEVEREIRO

MARÇO

ABRIL

MAIO

JUNHO

JULHO

AGOSTO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

LOCAL/DATA

______________________, ___/___/___

CARIMBO, MATRÍCULA E ASSINATURA DO SERVIDOR RESPONSÁVEL:

UNIDADE GESTORA DO RPPS

HOMOLOGO o presente documento e declaro as informações nele constantes correspondem à verdade.

Local e Data: ______________________________, ___/___/___

_________________________________________________________

Carimbo e assinatura do dirigente da unidade gestora de Regime Próprio de Previdência Social.

ESTE DOCUMENTO NÃO CONTÉM EMENDAS NEM RASURAS

ANEXO XXIV

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE PENSÃO OU APOSENTADORIA EM OUTRO REGIME DE PREVIDÊNCIA

Eu,_____________________________________________________(nome do requerente), portador do CPF nº___________________________ e RG nº________________________, declaro, sob as penas do art. 299 do Código Penal, que:

( ) não recebo aposentadoria/pensão de outro regime e previdência.

( ) recebo aposentadoria/pensão de outro regime de previdência.

Caso receba aposentadoria ou pensão de outro regime de previdência, deverá declarar:

Tipo do benefício: ( ) Pensão* ( ) Aposentadoria

*Caso opção seja Pensão, informar se a relação com o instituidor era como cônjuge ou companheiro(a) - S/N (....)

- Ente de origem: ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Federal

- Tipo de servidor: ( ) Civil ( ) Militar

Data de início do benefício no outro regime: _______/_______/_______

Nome do órgão da pensão/aposentadoria:

Última remuneração bruta*: R$______________ Mês/ano: ______/_______

*última remuneração bruta sem considerar valores de 13º salário (abono anual).

Na Emenda Constitucional nº 103, de 12 de novembro de 2019, art. 24, § 1º, a acumulação de pensão por morte com outro benefício, sujeita à redução do valor daquele menos vantajoso, é admitida nas seguintes situações:

I - pensão por morte deixada por cônjuge ou companheiro (a) do RGPS com pensão por morte concedida por outro regime de previdência social, inclusive as decorrentes das atividades militares, exceto regime de previdência complementar; e

II - pensão por morte deixada por cônjuge ou companheiro (a) de qualquer regime de previdência social, inclusive as decorrentes das atividades militares, com aposentadoria concedida por qualquer regime de previdência social ou com proventos de inatividade decorrentes das atividades militares, exceto regime de previdência complementar.

A declaração falsa ou diversa de fato ou situação real ocorrida, além de obrigar à devolução de eventuais importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal.

Local: __________________________________Data: ____ / _____/________

_____________________________________________________

Assinatura e identificação do (a) requerente ou representante legal

ANEXO XXV

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

CERTIDÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL - INDÍGENA

CERTIDÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL Nº _________/_______ (ANO)

I - DADOS DO SEGURADO

1 - Nome:

2 - Nome Indígena ou Apelido:

3 - Estado Civil:

4 - Nome do cônjuge:

5 - Etnia:

6 - Endereço de residência:

7 - Município:

8 - UF:

9 - Pontos de referência:

10. Data de nascimento:

11 - Naturalidade:

12 - Nacionalidade:

13 - Filiação: Pai:

Mãe:

14 - Identidade:

15- Órgão Emissor:

16 - Data de expedição:

17 - CPF:

II - DADOS RELACIONADOS AO EXERCÍCIO DE ATIVIDADE

18 - O indígena acima identificado exerce ou exerceu atividade rural, produzindo:

em regime de economia familiar

 

individualmente

19 - Nome da aldeia ou local de trabalho:

20 - Período:

21 - Terra Indígena:

III - INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA

22 - Informar a(s) atividade(s) desenvolvida(s) pelo índio e descrever clara e objetivamente a forma em que esta atividade é ou foi exercida, discriminando os períodos e se foi exercida em parte ou em toda a safra:

23 - Forma como as atividades são ou foram desempenhadas:

24 - Produtos cultivados ou capturados pelo trabalhador e o fim a que se destinam (subsistência; comercialização; industrialização; artesanato; quantificar e informar qual cultura foi explorada):

25 - Registros que atestam que o índio exerceu ou exerce atividade rural:

IV - OUTRAS INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHADOR

26 -

V - DADOS DO REPRESENTANTE DA FUNAI (Funcionário da FUNAI, Chefe do Posto Indígena, Administrador, Pajé ou Cacique)

27- Eu, ____________________________________________________________________

28 - Cargo/função administrativa: ______________________________________________

29 - Matrícula: ____________________ 30 - Portaria/nº ____________________________

31 - Cargo/Função do Representante na Organização da Tribo (Pajé; Cacique): ___________

32 - CPF: ___________________________ 33 - RG: ________________________________

34 - Órgão Emissor: ______________________ 35 - Data de expedição: ________________

36 - Endereço: _____________________________________________________________

37 - Cidade: ____________________________________________ 38 - UF: ____________

Certifico que as informações contidas neste documento são verdadeiras e estou ciente de que qualquer declaração falsa implica nas penalidades previstas no art. 299 do Código Penal.

39 - Data: _______________ 40 - Assinatura: ___________________________________

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

I - DADOS DO SEGURADO

1 - Nome - informar o nome completo do trabalhador.

2 - Nome Indígena ou Apelido - nome como é conhecido costumeiramente ou como é chamado ou atende o trabalhador.

3 - Estado Civil - solteiro, casado, divorciado, viúvo ou vive em união estável (companheiro).

4 - Nome do cônjuge - informar o nome do cônjuge ou companheiro (a).

5 - Etnia - informar a qual tribo ou etnia pertence o trabalhador.

6 - Endereço de residência - Endereço onde reside o segurado.

7 - Município - Município de residência do segurado.

8 - UF - UF de residência do segurado.

9 - Pontos de referência - neste campo, prestar informações esclarecedoras relacionadas ao endereço e localização do trabalhador

10 - Data do nascimento - informar a data de nascimento do trabalhador (dia, mês e ano).

11 - Naturalidade - informar o nome da cidade em que nasceu o trabalhador.

12 - Nacionalidade - se o trabalhador é brasileiro ou estrangeiro (país de origem).

13 - Filiação - informar o nome completo do pai e da mãe do trabalhador.

14 - Identidade - informar o número completo do documento de identidade do trabalhador.

15 - Órgão Emissor - informar qual o órgão emissor do documento de identidade.

16 - Data de expedição - informar qual a data em que foi expedido o documento de identidade.

17 - CPF - informar o número do Cadastro de Pessoa Física do trabalhador.

II - DADOS RELACIONADOS AO EXERCÍCIO DE ATIVIDADE

18 - Informar com um ¨X¨ se o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades individualmente (sozinho) ou em regime de economia familiar (com a família).

19 - Nome da aldeia ou local de trabalho - informar o endereço onde o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades.

20 - Período - informar o período trabalhado (dia, mês e ano), (mês e ano) ou (ano).

21 - Terra indígena - informar o nome da terra indígena onde o segurado exerce ou exerceu suas atividades.

III - INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA

22 - Atividade desenvolvida pelo trabalhador - informar neste campo quais os tipos de atividades ou trabalhos (serviços) são executados pelo trabalhador (se envolve a pesca, o extrativismo, a agricultura, a pecuária, etc.). Em relação às terras trabalhadas pelo índio: se eram em área da aldeia, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria).

Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado (s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.).

23 - Forma como as atividades foram desempenhadas - se individual, em regime de economia familiar, com contratação de mão de obra, etc.

24 - Produtos cultivados, extraídos ou capturados pelo trabalhador e o fim a que se destina - informar neste campo quais tipos de produtos são colhidos ou produzidos pelo trabalho desenvolvido e se os referidos produtos são comercializados ou destinam-se ao consumo próprio.

25 - Registros que atestam que o trabalhador exerceu ou exerce atividade rural - informar neste campo se existe algum documento em nome do trabalhador onde conste sua profissão ou se existe junto ao Órgão da FUNAI algum tipo de registro de controle sobre os trabalhos desenvolvidos pelo indígena ou comercialização dos produtos, contratação da mão de obra do mesmo por terceiros.

IV - OUTRAS INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHADOR

26 - Informar neste campo qualquer outro tipo de informação referente ao trabalhador, julgada necessária e não contemplada nos demais campos (exemplo: se o trabalhador exerceu em algum período, outro tipo de atividade - ex: urbana - e para qual empresa - de natureza jurídica ou pessoa física; se o trabalhador esteve vinculado ou trabalhou em outras aldeias, glebas, cidades, estados, etc.).

V - DADOS DO REPRESENTANTE DA FUNAI

27 - EU - informar neste campo o nome completo do responsável designado para prestar as informações contidas nesta certidão.

28 - Cargo/Função Administrativa - no caso de tratar-se de servidor/funcionário lotado no Órgão da FUNAI, informar a função ou o cargo.

29 - Matrícula - informar o número de identificação funcional.

30 - Portaria/nº - informar neste campo o número da portaria emitida pelo Órgão da FUNAI que designou ou autorizou o declarante a representar e prestar as informações.

31 - Cargo/Função do Representante na Organização da Tribo (Pajé/Cacique) - informar neste campo o cargo do responsável pelas informações quando tratar-se de representante indígena devidamente autorizado para esse fim.

32 - CPF - informar o número do CPF do responsável pelas informações contidas na certidão.

33 - RG - informar o número da identificação do responsável pelas informações contidas na Certidão.

34 - Órgão Emissor - informar o órgão emissor do documento de identificação.

35 - Data de expedição - informar a data da emissão do documento de identificação.

36 - Endereço - informar o endereço completo do responsável (para correspondência), contendo indicações da rua, avenida, aldeia, gleba, etc.

37 - Cidade - informar o nome da cidade onde reside o responsável.

38 - UF - informar o estado onde reside o responsável.

39 - Data - informar a data de emissão da certidão.

40 - Assinatura - constar a assinatura do responsável.

NOTA: no caso do espaço contido nos campos ser insuficiente para dispor as informações necessárias, poderá ser anexado complemento ao Formulário.

ANEXO XXVI

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

REVALIDAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO DE MENSALIDADE ASSOCIATIVA

Entidade:________________________________CNPJ nº: __________________

Endereço:________________________________________________________

Bairro:___________________ Município: ________________ UF: ________

CEP:____________________Telefone: ( )________________E-mail: ___________________________________

REVALIDAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO

EU ___________________________________________________________ brasileiro (a), nascido (a) na data de ____/____/______, Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino, portador (a) do CPF nº ____._____.____-___, beneficiário (a) do Regime Geral de Previdência Social, residente e domiciliado (a) à ____________________________________________________________ Município______________UF_____CEP_____________, portador (a) do benefício nº_________________ Espécie nº______, sócio do (a)_______________________ _________________________ Sob o nº ___________________, AUTORIZO o (a) mesmo (a) a promover perante o Instituto Nacional do Seguro Social - INSS a REVALIDAÇÃO do desconto da mensalidade de sócio firmada em oportunidade anterior, com respaldo no disposto no § 6º do art. 115 da Lei nº 8.213 de 24 de julho de 1991.

Declaro que estou:

I - ciente e de acordo com as informações contidas nesta autorização, bem como que a próxima revalidação deverá ocorrer na competência: _______/________.

II - recebendo, nesta oportunidade, uma via deste Termo de Revalidação da Autorização.

Local e Data _________________________________, _____ /____/________

___________________________________________________

Assinatura ou impressão digital do titular do benefício previdenciário

ANEXO XXVII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ______________________________________________________, inscrito no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) sob nº ________________________, pelo presente Termo de Responsabilidade, exercendo a representação indicada abaixo, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a representação do(s) beneficiário(s) relacionado(s) a seguir, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em que o evento ocorra. Os eventos a comunicar são: óbito do titular/dependente do benefício ou cessação da representação legal.

Estou ciente de que o descumprimento do compromisso ora assumido, além da obrigação à devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, estarei sujeito às penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal.

Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento.

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

Beneficiários:

Nome:________________________________________ CPF: ________________

Nome:______________________________________ CPF: _________________

Nome:_____________________________________ CPF: __________________

Qualidade da representação:

( ) Tutor Nato ( ) Tutor Legal

( ) Curador ( ) Responsável Termo de Guarda

( ) Administrador Provisório ( ) Procurador

Local: ________________________________ Data: _____/_____/__________

Assinatura: ________________________________________________


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