DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL

I - DADOS DO SEGURADO:

1 - Nome: _________________________________

2 - Apelido ________________________

3 - DN: _________________________

4 - RG Nº _________________5 - CPF: __________________6 - Estado Civil: _________________

7 - Endereço:

8 - Bairro: _______________________9 - Município: __________________________10 - UF: _____

11 - Ponto de Referência:

_________________________________________________________

12 - Confrontantes ou vizinhos:

______________________________________________________________________________________

II - DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

NOME DO PROPRIETÁRIO:

ENDEREÇO:

PERÍODO:

CATEGORIA DO TRABALHADOR

RURAL

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS E SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo segurado, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como boia-fria, temporário, safrista, etc.

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:

(subsistência; comercialização, industrialização, artesanato; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada).

_________________________________________________________

_________________________________________________________

V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO:

apresentar cópia e original ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-las junto à declaração); documentos pertencentes a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação).

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

VI - DADOS DA AUTORIDADE:

Eu __________________________________________________________________________________,

RG nº ____________________________ CPF _______________________________________________,

estado civil ___________________________, cargo __________________________________, período de mandato_____________________________, declaro que as informações prestadas são verdadeiras, ciente da sanção prevista no art. 299 do Código Penal.

Data: ____________________ Assinatura: ________________________________________________

VII - CIÊNCIA DO SEGURADO:

Eu, ______________________________________________, acima qualificado, declaro estar ciente das informações constantes desta declaração e que as elas são verdadeiras.

Data: ____________________ Assinatura: ______________

Esclarecimento:

Esta declaração poderá ser fornecida por autoridade administrativa ou judicial local. As autoridades conforme definido no Decreto nº 6.722/2008, são: juízes federais e estaduais ou do Distrito Federal, os promotores de justiça, os delegados de polícia, os comandantes de unidades militares do Exército, Marinha, Aeronáutica e forças auxiliares, os titulares de representação local do Ministério do Trabalho e Emprego e, ainda, os diretores titulares de estabelecimentos públicos de ensino fundamental e médio.