TIMBRE DO SINDICATO OU COLÔNIA

DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL Nº ______/______ (ano)

I - DADOS DO SEGURADO:

1 - Nome:

: 2 - Apelido

3 - DN:

4 - RG: 5 - CPF: 6 - Estado Civil:

7 - Endereço de residência

8 - Bairro::

9 - Município:

10 - UF

11 - Título de Eleitor nº::

12 - CTPS/CP

13 - Ponto de Referência:

14 - Confrontantes ou vizinhos:

15 - Nº da Filiação no Sindicato (se houver):

16 - Data da Filiação (quando filiado): ___/___/___

17 - Profissão atual:

18 - Condição em que o trabalhador rural ou pescador artesanal exerce a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, etc.):

19 - Regime de Trabalho: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar

II - DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

Período: ___/___/___

Categoria de Trabalhador:_________________

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da Propriedade e endereço:

Área total (em hectares)

Área explorada (em hectares):

Período: ___/___/___

Categoria de Trabalhador:_________________

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da Propriedade e endereço:

Área total (em hectares)

Área explorada (em hectares):

Período: ___/___/___

Categoria de Trabalhador:_________________

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da Propriedade e endereço:

Área total (em hectares)

Área explorada (em hectares):

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS E SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo segurado, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como boia-fria, temporário, safrista, etc.

_________________________________________________________

TRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:

(subsistência; comercialização, industrialização, artesanato; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada).

_________________________________________________________

V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO:

apresentar cópia e original ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-las junto à declaração); documentos pertencentes a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação).

_________________________________________________________

VI - IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE:

Sindicato/Colônia (nome do sindicato ou colônia de pescadores) _____CNPJ __________________,

Endereço______________________________________________________,

Fundado em _____/____________/_______

Registro (se houver) no órgão federal competente:

Registro n° MTE/SEAP/IBAMA _________ .

VII - DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL

Eu ______________________________________________,

RG nº __________________________________________________,

CPF ______________________________________, residente ___________________________________________ Município de ____________________________, UF______, declaro sob as penas da Lei que todas as informações por mim prestadas são expressão da verdade e estou ciente de que qualquer declaração falsa ensejará a aplicação das penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal Brasileiro.

Período de mandato, cartório e número de registro da respectiva ata em que foi eleito _____________

Data: ____________________________________________________________________________

Assinatura e carimbo

VIII - CIÊNCIA DO SEGURADO

Declaro que estou ciente das informações aqui prestadas.

__________________________________

Assinatura do segurado

Observação: caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento a este Formulário.