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Empresa: _________________

Endereço: ________________

CNPJ: ___________________

DECLARAÇÃO ANUAL DE QUITAÇÃO DE DÉBITOS

A empresa acima identificada certifica que ________________________________ (nome do consumidor), cujos serviços em nosso cadastro de clientes consta como número ____________________________ sob o endereço _______________________________ (rua, número, complemento, cidade, estado, CEP), está quites com débitos de pagamentos de serviços contratados, relativamente ao período de ______________ (mês) a ___________________ (mês) do ano de ____________.

Esta declaração substitui, para a comprovação do cumprimento das obrigações do consumidor, as quitações dos faturamentos mensais dos débitos do ano a que se refere e dos anos anteriores.

Esta declaração é emitida para cumprimento da Lei 12.007/2009.

Local e data: ________________________

Assinatura e nome do responsável pela declaração: ______________________________________________________

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